Radicar PQRSFD

Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias, Felicitaciones y Denuncias. Su opinión nos ayuda a mejorar.

Formato de PQRSFD

Todos los campos marcados con * son obligatorios

¡Solicitud radicada exitosamente!

Su número de radicado es:

Tipo: — Fecha:

Se ha enviado una confirmación a su correo electrónico.
Conserve su número de radicado para seguimiento.

Sitio web

Clasificación de la Solicitud

Tipo de reclamante * Seleccione un tipo de reclamante.

Medio de respuesta preferido * Seleccione un medio de respuesta.

Tipo de requerimiento *

Petición

Queja

Reclamo

Sugerencia

Felicitación

Denuncia

Seleccione el tipo de requerimiento.

Datos del Paciente

Su EPS * Ingrese su EPS.

Tipo de documento * Seleccione un tipo de documento.

N° de Identificación * Ingrese un número de identificación válido.

Nombre completo del paciente * Ingrese el nombre completo.

Celular o teléfono * Exactamente 10 dígitos numéricos Ingrese un número de 10 dígitos.

Otro teléfono (opcional) Si lo tiene, ingrese 10 dígitos Debe tener exactamente 10 dígitos.

Dirección * Ingrese la dirección.

Correo electrónico * Ingrese un correo electrónico válido.

Servicio en el que fue atendido * ? Ingrese el servicio.

Datos del Representante

Complete estos datos si el paciente es menor de edad o está imposibilitado para radicar la solicitud.

Nombre completo * Ingrese el nombre del representante.

Parentesco * Ingrese el parentesco.

Teléfono * Ingrese un teléfono de 10 dígitos.

Correo electrónico * Ingrese un correo válido.

Descripción del Requerimiento

Describa detalladamente su solicitud *

0 / 5000

Mínimo 20 caracteres.

He leído y acepto la Política de Tratamiento de Datos Personales de IPS Nueva Popayán. Autorizo el tratamiento de mis datos conforme a la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013.